[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
Blokery receptora adrenergicznego
β
Aktualne (2004) stanowisko ekspertów European Society
of Cardiology
Expert consensus document on
β
-adrenergic
receptor blockers
J. López-Sendón, K. Swedberg, J. McMurray,
J. Tamargo, A.P. Maggioni, H. Dargie, M. Tendera,
F. Waagstein, J. Kjekshus, P. Lechat, C. Torp-Pedersen;
The Task Force on Beta-Blockers of the European
Society of Cardiology, Task Force Members
European Heart Journal,
2004; 25: 1341–1362
© The European Society of Cardiology 2004.
All rights reserved.
Komitet ESC ds. Wytycznych Praktyki
S.G. Priori (Przewodnicząca), M.A. Alonso García,
J.-J. Blanc, A. Budaj, M. Cowie, V. Dean, J. Deckers,
E. Fernandez Burgos, J. Lekakis, B. Lindahl,
G. Mazzotta, K. McGregor, J. Morais, A. Oto,
O.A. Smiseth
Recenzenci dokumentu
M.A. Alonso García (Koordynator), D. Ardissino,
C. Avendano, C. Blomström-Lundqvist, D. Clément,
H. Drexler, R. Ferrari, K.A. Fox, D. Julian, P. Kearney,
W. Klein, L. Köber, G. Mancia, M. Nieminen,
W. Rużyłło, M. Simoons, K. Thygesen, G. Tognoni,
I. Tritto, L. Wallentin
Mimo że standardy wydawania dobrej jakości
wytycznych postępowania i stanowisk ekspertów
zostały dobrze zdefiniowane, to ostatnie przeglą-
dy tego typu dokumentów opublikowanych w re-
cenzowanych czasopismach w latach 1985–1998
wykazały, iż w olbrzymiej większości przypadków
nie przestrzegano standardów metodologicznych.
Zatem sprawą ogromnej wagi jest przedstawianie
wytycznych i zaleceń w formatach, które można
łatwo interpretować. W dalszej kolejności trzeba
także dobrze przeprowadzać programy wdrażania
wytycznych.
Komitet ESC ds. Wytycznych Praktyki (ESC
Committee for Practice Guidelines) nadzoruje
i koordynuje tworzenie nowych wytycznych po-
stępowania i stanowisk ekspertów przez grupy
robocze, grupy ekspertów lub zespoły uzgodnie-
niowe. Ekspertów wybranych do tych grup lub
zespołów prosi się o złożenie oświadczeń ujawnia-
jących wszystkie ich powiązania, które można
by postrzegać jako realne lub potencjalne sprzecz-
ności interesów. Formularze zatwierdzające takie
oświadczenia są przechowywane w European
Heart House, głównej siedzibie ESC. Komitet ten
odpowiada także za zatwierdzenie tych wytycz-
nych postępowania i stanowisk ekspertów.
Grupa Robocza sklasyfikowała przydatność
lub skuteczność zalecanych procedur i(lub) metod
leczenia oraz wiarygodność danych w sposób
przedstawiony poniżej.
Wstęp
Wytyczne postępowania i stanowiska ekspertów
mają na celu przedstawienie wszystkich danych
dotyczących określonego zagadnienia, aby pomóc
lekarzom ocenić korzyści i ryzyko rozważanej
procedury diagnostycznej lub leczniczej. Powinny
one być pomocne w podejmowaniu codziennych
decyzji klinicznych.
W ostatnich latach Europejskie Towarzystwo
Kardiologiczne (European Society of Cardiology –
ESC) oraz różne organizacje i inne pokrewne to-
warzystwa wydały wiele wytycznych i stanowisk
ekspertów. Ten natłok może podważać autorytet
i wiarygodność wytycznych, którą można zagwa-
rantować tylko poprzez niebudzący kontrowersji
proces ich tworzenia. Jest to jedna z przyczyn, dla
których ESC i inne towarzystwa sformułowały
zalecenia dotyczące opracowywania i wydawania
wytycznych postępowania i stanowisk ekspertów.
klasy zaleceń
klasa I:
dane naukowe i(lub) ogólna opinia wskazu-
ją, że określona procedura lub metoda leczenia jest
korzystna, użyteczna i skuteczna
klasa II:
istnieją rozbieżne dane naukowe i(lub) opi-
nie co do użyteczności lub skuteczności określonej
procedury lub metody leczenia
klasa IIa:
przewaga danych naukowych lub opinii
potwierdzających użyteczność lub skuteczność
Blokery receptora adrenergicznego
β
1
 ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
klasa IIb:
użyteczność lub skuteczność słabiej po-
twierdzona przez dane naukowe lub opinie
klasa III*:
dane naukowe i(lub) ogólna opinia wska-
zują, że określona procedura lub metoda leczenia
nie jest użyteczna ani skuteczna, a w pewnych przy-
padkach może być szkodliwa.
ne dla szerszych populacji; w rzeczywistości cho-
rych z przeciwwskazaniami wyklucza się z badań
klinicznych. Poza tym ten sam stopień wiarygod-
ności danych może odzwierciedlać różne korzyści
kliniczne: dotyczące umieralności, chorobowości,
objawów klinicznych lub złożonych punktów koń-
cowych; dużą lub małą korzyść, chociaż staty-
stycznie istotną; łatwo uzyskiwaną lub obserwo-
waną bądź zanikającą po kilku latach leczenia.
Ostatecznie, w indywidualnych przypadkach za-
lecane leczenie może być tylko opcją, a inne alter-
natywne metody mogą być równie dopuszczalne
lub nawet bardziej odpowiednie. Dołożono starań,
aby zawrzeć tę informację w stosunkowo krótkim
dokumencie.
Dokument przygotowany przez grupę roboczą
przekazano recenzentom wyznaczonym przez
ESC i zaaprobowanym przez Komitet ds. Wytycz-
nych Praktyki Klinicznej ESC. Ostateczną wersję
dokumentu przesłano do „European Heart Jour-
nal” w celu formalnej recenzji.
Niniejszy uzgodniony dokument przedstawia
poglądy ESC i powstał w wyniku starannego roz-
ważenia dostępnych danych. Oczekuje się, że
pracownicy opieki zdrowotnej wezmą je w pełni
pod uwagę przy podejmowaniu decyzji klinicz-
nych. Niemniej jednak dokument ten nie zastępu-
je indywidualnej odpowiedzialności pracowników
służby zdrowia w podejmowaniu właściwych de-
cyzji w odniesieniu do określonego chorego, w po-
rozumieniu z nim, a jeśli to stosowne i konieczne
– z jego opiekunem.
* ESC jest przeciwne stosowaniu zaleceń klasy III
stopnie wiarygodności danych
stopień A:
dane pochodzące z licznych badań kli-
nicznych z randomizacją lub metaanaliz
stopień B:
dane pochodzące z jednego badania kli-
nicznego z randomizacją lub z badań bez randomi-
zacji
stopień C:
uzgodniona opinia ekspertów i(lub) małe
badania
Wprowadzenie
Leczenie β-blokerami odgrywa ważną rolę w le-
czeniu chorób sercowo-naczyniowych. Od wielu
lat stosowano β-blokery z powodu ich właściwoś-
ci przeciwniedokrwiennych, antyarytmicznych
i przeciwnadciśnieniowych. Niedawno dowiedzio-
no korzyści z blokady receptorów adrenergicz-
nych także u chorych z niewydolnością serca. Ce-
lem tego dokumentu jest dokonanie przeglądu
uzasadnienia i danych klinicznych dla stosowania
blokerów β-adrenergicznych u chorych na choro-
by sercowo-naczyniowe.
Członkowie Beta-blockers in Cardiovascular
Disease Task Force zostali wyznaczeni przez Ko-
mitet ds. Wytycznych Praktyki Klinicznej ESC.
Przeprowadzono przegląd piśmiennictwa doty-
czącego tego zagadnienia w poszukiwaniu orygi-
nalnych artykułów opublikowanych w recenzo-
wanych czasopismach zawartych w bazie Medline.
Ponadto starannie przejrzano wytyczne ESC oraz
wytyczne American Heart Association i American
College of Cardiology z odniesieniami do stosowa-
nia β-blokerów. Utrzymano większość poprzednio
sformułowanych zaleceń; niektóre uaktualniono
i dodano kilka nowych zgodnie z ostatnimi dany-
mi z piśmiennictwa.
Posługiwanie się zaleceniami o określonej kla-
sie (sile) stanowi prostą metodę dostarczania
wskazówek. Klasy zaleceń wynikają z badań kli-
nicznych przeprowadzanych na wybranych gru-
pach chorych, które mogą nie być reprezentatyw-
Farmakologia
Definicja
Antagoniści β-adrenergiczni (β-blokery) wiążą się
wybiórczo z receptorami adrenergicznymi β, wy-
wołując kompetycyjny i odwracalny antagonizm
względem efektów oddziaływań bodźców β-adre-
nergicznych na różne narządy (tab. 1). Skutki
farmakologiczne β-blokerów można wyjaśnić na
podstawie znajomości odpowiedzi wywoływanych
poprzez te receptory w różnych tkankach i stop-
nia napięcia współczulnego.
1,2
Tak więc β-blokery
mają stosunkowo mały wpływ na częstotliwość
rytmu i kurczliwość serca u osoby będącej w spo-
czynku, ale zwalniają rytm serca i zmniejszają
jego kurczliwość, gdy współczulny układ nerwowy
2
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 10/2004 – PRZEDRUK
 ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
Tabela 1. Działania za pośrednictwem receptorów adrenergicznych
β
1
i
β
2
Tkanka
Receptor Efekt
serce
węzeł zatokowo-przedsionkowy
β
1
,
β
2
przyspieszenie rytmu serca
węzeł przedsionkowo-komorowy
β
1
,
β
2
wzrost prędkości przewodzenia
przedsionki
β
1
,
β
2
wzrost kurczliwości
komory
β
1
,
β
2
wzrost kurczliwości, prędkości przewodzenia i automatyzmu
idiowentrykularnych ośrodków bodźcotwórczych
tętnice
β
2
rozszerzenie naczyń
żyły
β
2
rozszerzenie naczyń
mięśnie szkieletowe
β
2
rozszerzenie naczyń, wzrost kurczliwości, glikogenoliza,
wychwyt potasu
wątroba
β
2
glikogenoliza i glukoneogeneza
trzustka (komórki
β
)
β
2
wydzielanie insuliny i glukagonu
adipocyty
β
1
lipoliza
oskrzela
β
2
rozszerzenie oskrzeli
nerka
β
1
uwalnianie reniny
pęcherzyk i drogi żółciowe
β
2
relaksacja
wypieracz pęcherza moczowego
β
2
relaksacja
macica
β
2
relaksacja
przewód pokarmowy
β
2
relaksacja
zakończenia nerwowe
β
2
udział w uwalnianiu noradrenaliny
przytarczyce
β
1
,
β
2
wydzielanie parathormonu
tarczyca
β
2
konwersja T
4
do T
3
jest pobudzony, tzn. podczas wysiłku fizycznego
lub stresu.
thomimetic activity
–
ISA]) i pobudzać oraz bloko-
wać receptor β-adrenergiczny. Kilka β-blokerów
posiada zdolność rozszerzania naczyń obwodo-
wych poprzez blokowanie receptora adrener-
gicznego α
1
(karwedilol, labetalol), agonistyczne
działanie na receptor adrenergiczny β
2
(celiprolol)
lub poprzez mechanizmy niezależne od blokady
receptorów adrenergicznych (bucindolol, nebiwo-
lol). Dodatkowo można podzielić β-blokery na li-
pofilne i hydrofilne.
Klasyfikacja
β
-blokerów
β-blokery można najogólniej podzielić na: a) nie-
selektywne, czyli powodujące kompetycyjną blo-
kadę zarówno receptora adrenergicznego β
1
-, jak
i β
2
oraz b) ze znacznie większym powinowac-
twem do receptora β
1
niż do β
2
, nazywane zwykle
blokerami β
1
-selektywnymi (tab. 2).
1-4
Selektyw-
ność zależy jednak od dawki i zmniejsza się lub
zanika podczas stosowania większych dawek. Pa-
radoksalnie, niektóre β-blokery mogą wywoływać
słabą odpowiedź agonistyczną (wewnętrzna ak-
tywność sympatykomimetyczna [
intrinsic sympa-
Właściwości farmakokinetyczne
Istnieją ważne różnice farmakokinetyczne pomię-
dzy β-blokerami
1-4
(tab. 1).
Blokery receptora adrenergicznego
β
3
 ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
Tabela 2. Klasyfikacja farmakologiczna powszechnie stosowanych antagonistów receptorów
β
(
β
-blokerów)
β
-bloker ISA Rozpuszczalność
w tłuszczach
Rozszerzenie naczyń
obwodowych
i.v.
Średnia doustna dawka
dobowa
I. Nieselektywni antagoniści receptorów adrenergicznych (
β
1
+
β
2
)
karteolol + mała
2,5–20 mg 1 lub 2 x dz.
nadolol 0 mała
40–320 mg 1 x dz.
penbutolol + umiarkowana
20–80 mg 1 lub 2 x dz.
pindolol ++ duża
10–40 mg 2 x dz.
propranolol 0 duża
+ 40–180 mg 2 x dz.
sotalol 0 mała
+
tymolol 0 duża
5–40 mg 2 x dz.
II. Selektywni antagoniści receptora adrenergicznego
β
1
acebutolol + umiarkowana
200–800 mg 1 lub 2 x dz.
atenolol 0 mała
+ 25–100 mg 1 x dz.
betaksolol 0 umiarkowana
5–20 mg 1 x dz.
bisoprolol 0 umiarkowana
2,5–10 mg 1 x dz.
celiprolol + umiarkowana +
200–600 mg 1 x dz.
esmolol 0 mała
+ tylko
i.v.
metoprolol 0 duża
+ 50–100 mg 1 lub 2 x dz.
nebiwolol 0
+
2,5–5 mg 1 x dz.
III. Antagoniści receptorów adrenergicznych
α
1
i
β
bucindolol + umiarkowana +
25–100 mg 2 x dz.
karwedilol* 0 umiarkowana +
3,125–50 mg 2 x dz.
labetalol + mała
+
200–800 mg 2 x dz.
Uwzględniono tylko
β
-blokery o udowodnionej skuteczności klinicznej potwierdzającej zalecenia zawarte w wytycznych.
* W niektórych badaniach nie było danych wskazujących na obwodową blokadę receptora adrenergicznego
α
1
podczas
przewlekłego leczenia niewydolności serca karwedilolem.
229
ISA (
intrinsic sympathomimetic activity
) – wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna,
i.v.
– możliwe podawanie dożylne
Leki lipofilne
marskością wątroby). Leki lipofilne mają krótki
okres połowicznej eliminacji (1–5 h) i łatwo wni-
kają do ośrodkowego układu nerwowego (OUN),
co może odpowiadać za częstsze występowanie
ośrodkowych skutków ubocznych.
Leki lipofilne (metoprolol, propranolol, tymolol)
wchłaniają się szybko i całkowicie z przewodu
pokarmowego, ale są w dużym stopniu metaboli-
zowane w ścianie jelita i w wątrobie (efekt pierw-
szego przejścia), więc ich biodostępność po poda-
niu doustnym jest mała (10–30%). Leki te mogą
się kumulować u chorych ze zmniejszonym wątro-
bowym przepływem krwi (tzn. u osób w pode-
szłym wieku, z zastoinową niewydolnością serca,
Leki hydrofilne
Leki hydrofilne (atenolol, esmolol) wchłaniają się
niecałkowicie z przewodu pokarmowego i są wy-
dalane w stanie niezmienionym lub jako czynne
4
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 10/2004 – PRZEDRUK
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]