[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Choroby Serca i Naczyń 2009, tom 6, nr 2, 104–107
E K G W P R A K T Y C E
Redaktor działu: dr hab. med. Rafał Baranowski
Blok przedsionkowo-komorowy
Dominika Pyszno-Prokopowicz, Rafał Baranowski
Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie
PRZYPADEK 1.
Na badania kontrolne zgłosił się 66-letni pacjent,
leczony z powodu nadciśnienia tętniczego i choroby
wieńcowej. Chory przyjmował amlodipinę, diuretyk
i nitraty. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono
istotnych odchyleń od stanu prawidło-
wego, wartość RR wynosiła 130/80 mm Hg.
Wykonano badanie EKG (ryc. 1).
Opis EKG
był następujący: rytm zato-
kowy równy 88/min, oś pośrednia serca,
PQ równe 0,21 s, blok przedsionkowo-ko-
morowy I°, sinistrogyria, zespoły QRS wy-
noszące 0,1 s, załamki Q (niepatologiczne)
w odprowadzeniach II, III, aVF, odstęp QT
równy 0,4 s, QTc — 0,48 s, wydłużenie QTc.
może dziwić, ale trzeba pamiętać, że nie u każdego chore-
go z nadciśnieniem obserwuje się takie zmiany. Badanie
EKG jest mało użyteczną metodą rozpoznawania przero-
stu lewej komory, szczególnie jego wczesnej fazy. Nato-
miast w przypadku obecności złożonych kryteriów prze-
I
V1
II
V2
III
V3
aVR
V4
Omówienie
Nie wiadomo, jak długi jest wywiad
nadciśnienia tętniczego u tego pacjenta,
brakuje także informacji o skuteczności
leczenia. W badaniu EKG nie stwierdzo-
no cech przerostu lewej komory serca, co
aVL
V5
aVF
V6
Rycina 1.
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Rafał Baranowski
Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej
i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej
Instytut Kardiologii
ul. Alpejska 42, 04–628 Warszawa
tel.: 0 22 815 40 14, faks: 0 22 343 45 02
e-mail: rbaranowski@ikard.pl
rostu lewej komory występuje zwiększone ryzyko rozwo-
ju choroby wieńcowej i zgonu sercowego. Mała swoistość
badania sprawia, że nieprawidłowa amplituda zespołów
QRS jest podstawowym, ale niewystarczającym warun-
kiem do rozpoznania przerostu lewej komory serca.
W przypadku braku zmian odcinka ST-T można tylko
Copyright © 2009 Via Medica, ISSN 1733–2346
104
www.chsin.viamedica.pl
Dominika Pyszno-Prokopowicz, Rafał Baranowski,
Blok przedsionkowo-komorowy
podejrzewać przerost lewej komory. Dopiero współistnienie
nieprawidłowej amplitudy załamków R i S ze zmianami
odcinka ST-T pozwalają rozpoznać charakterystyczne dla
zaawansowanego przerostu przeciążenie lewej komory.
Jakie badanie można zaproponować pacjentowi? Echo-
kardiografia na pewno pozwoli ocenić stopień przerostu mię-
śnia lewej komory oraz, dodatkowo, ocenić funkcję skur-
czową i rozkurczową lewej komory, a przecież tę ostatnią
często obserwuje się u chorych z nadciśnieniem tętniczym.
Wróćmy do zapisu EKG. Czy jest prawidłowy? Jak moż-
na zauważyć, w opisie nie ma takiego stwierdzenia. Co po-
winno zwrócić uwagę? Przede wszystkim częstość rytmu
88/min w spoczynkowym zapisie EKG to nieco za dużo. Nie
jest to tachykardia, ale z badań epidemiologicznych wiadomo,
że taka częstość rytmu zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń
sercowo-naczyniowych w populacji ogólnej. Takich pacjen-
tów, poza poddaniem diagnostyce przyczyn przyspieszenia
rytmu, należy próbować leczyć b-adrenolitykami — zwłasz-
cza osoby z rozpoznaną chorobą wieńcową. Pacjent nie jest
„idealnym” kandydatem do terapii lekami z tej grupy z po-
wodu innej zmiany w EKG, jaką jest blok przedsionkowo-
komorowy I°. Zresztą, wśród przyjmowanych przez niego
leków nie ma ani b-adrenolityka, ani innych leków wpływa-
jących na przewodnictwo przedsionkowo-komorowe. Wia-
domo zatem, że blok przedsionkowo-komorowy nie jest ja-
trogenny i można podejrzewać wcześniejsze już występowa-
nie u chorego zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-
-komorowego ze względu na brak w zestawie przepisa-
nych leków b-adrenolityku (to pacjent z przyspieszonym
rytmem zatokowym). Należy również się zastanowić nad
zaleconymi nitratami. W jakim celu są podawane? U pacjen-
ta rozpoznano chorobę wieńcową, obecnie stabilną; nie
zgłasza objawów. Nitraty, nawet u osób z rozpoznaną sta-
bilną chorobą wieńcową, stosuje się obecnie głównie doraźnie.
Wobec braku wskazań w opisywanym przypadku należy
taki lek po prostu odstawić. Chory nie przyjmuje również
kwasu acetylosalicylowego — trzeba wyjaśnić dlaczego.
Korzystnym rozwiązaniem terapeutycznym byłoby włącze-
nie inhibitora konwertazy angiotensyny. Zastanawia rów-
nież brak statyny, co także wymaga weryfikacji.
O zależności między blokiem przedsionkowo-komo-
rowym a wskazaniami do wszczepienia rozrusznika będzie
mowa w dalszej części artykułu. Należy tylko zwrócić
uwagę na fakt, że u pacjenta nie występują objawy zwią-
zane z obecnym upośledzonym przewodnictwem przed-
sionkowo-komorowym.
Trzecia nieprawidłowość elektrokardiogramu to
wydłużenie QTc wynoszące 480 ms. Przekracza normę
zarówno w odniesieniu do mężczyzn (450 ms), jak i ko-
biet (460 ms). Zastanawiając się nad przyczynami wydłu-
żenia QTc w omawianym przypadku, przede wszystkim
należy wziąć pod uwagę przyczyny wtórne. Powróćmy
do zestawu leków — nie ma w nim leków wydłużających
QT, ale jest diuretyk. Bardzo często wtórną przyczyną
wydłużenia QT jest hipokaliemia. Nie wiadomo, jaki diu-
retyk włączono pacjentowi i czy przyjmuje on dodatko-
wo suplementację potasu. Niezbędna jest zatem kontro-
la stężenia elektrolitów. Należy pamiętać, by u osób
z wydłużeniem QT nie stosować innych leków (niekardio-
logicznych), które mogą spowodować wydłużenie okresu
repolaryzacji.
Podsumowanie
U tego pacjenta należy z pewnością wykonać kontrol-
ne badania biochemiczne (pomiar stężeń elektrolitów
i kreatyniny, pomiar glikemii, lipidogram). Trzeba także,
o czym wcześniej wspomniano, zmodyfikować leczenie.
Blok przedsionkowo-komorowy I° wymaga systema-
tycznej kontroli elektrokardiograficznej. Pacjent musi
zwrócić baczniejszą uwagę na możliwość pojawienia się
takich objawów, jak zawroty głowy, osłabienie oraz omdle-
nia, które będą wymagały pilnej weryfikacji, czy nie są
spowodowane nasileniem bloku.
PRZYPADEK 2.
Pacjent (66 lat, płeć męska) zgłosił się do lekarza nie
w celu wykonania badań kontrolnych, ale z powodu osła-
bienia i bólu w klatce piersiowej. W badaniu przedmio-
towym stwierdzono z utrudniony kontakt z chorym; czę-
stość rytmu wynosiła 50/min, a RR — 105/55 mm Hg (ryc. 2).
Stwierdzono ponadto pojedyncze trzeszczenia u podsta-
wy płuc.
Opis EKG
był następujący: niemiarowy rytm zatoko-
wy, (bardzo krótki zapis) wynoszący około 80/min, pośred-
nia oś serca, rytm komór niezależny od rytmu przedsion-
ków (brak zależności czasowej między załamkami P a ze-
społami QRS), rytm komór równy 44/min, szerokość ze-
społów QRS — 0,1 s.
Omówienie
Odnotowano całkowity blok przedsionkowo-komoro-
wy, z zastępczym rytmem komór wynoszącym 44/min
oraz obecnością rozrusznika zastępczego węzłowego lub
z okolic węzła przedsionkowo-komorowego. Wskazują na
to wąskie zespoły QRS. W zapisie nie zaobserwowano
ewidentnych cech ostrego zespołu wieńcowego lub prze-
105
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2009, tom 6, nr 2
I
V1
przedsionkowo-komorowych, natomiast
częstość śródkomorowych zaburzeń prze-
wodzenia nie zmieniła się znacząco. Blok
przedsionkowo-komorowy występuje
u około 7% osób z zawałem serca i w tej gru-
pie chorych odnotowuje się większą śmier-
telność wewnątrzszpitalną i odległą (niż
u osób z zawałem serca i prawidłowym prze-
wodzeniem przedsionkowo-komorowym
— badania
First Global Utilization of Strepto-
kinase and TPA for Occluded Coronary Arterie
[GUSTO-I], GUSTO-IIb, GUSTO-III,
Asses-
sment of the Safety and Efficacy of a New Throm-
bolytic
[ASSENT-II]).
Blok przedsionkowo-komorowy w prze-
biegu zawału ściany dolnej najczęściej loka-
lizuje się powyżej pęczka Hisa, natomiast
w przebiegu zawału ściany przedniej
częściej powstaje poniżej węzła przedsion-
kowo-komorowego.
Należy pamiętać, że u chorych z zawałem serca ściany
dolnej zaburzenia przewodzenia mogą być odwracalne,
ustępują w ciągu 7 dni i często są dobrze tolerowane. Wska-
zania do wszczepienia stymulatora po zawale serca zależą
od współistnienia z blokiem przedsionkowo-komorowym
zaburzeń przewodzenia śródkomorowego. Zalecenia do-
tyczące stałej stymulacji serca w utrzymujących się zabu-
rzeniach przewodzenia (> 14 dni), związanych przyczy-
nowo z ostrym zawałem serca, przedstawiono w tabeli 1.
Rozważmy teraz drugą możliwość — wykluczenie
ostrego zespołu wieńcowego. Należy się zastanowić, jakie
przyczyny mogły spowodować zaburzenia przewodzenia
przedsionkowo-komorowego, czy są one odwracalne oraz
czy zaszły zmiany utrwalone, a obserwowany chory będzie
wymagał implantacji układu stymulującego serce na stałe.
Umiejscowienie bloku decyduje o częstotliwości i sta-
bilności rytmu zastępczego. (U przedstawionego pacjen-
ta blok jest prawdopodobnie położony wysoko).
Wiarygodna lokalizacja zaburzeń przewodzenia w blo-
ku przedsionkowo-komorowym III° jest możliwa jedynie
na podstawie EKG pęczka Hisa. Przyczyny bloku całkowi-
tego inne niż zawał serca są następujące:
a) najczęściej, u około 50%, jest następstwem postępują-
cego samoistnego zwłóknienia zrębu łącznotkankowe-
go serca (choroba Leva) lub obwodowego układu prze-
wodzącego (choroba Lenegre’a);
b) naczyniopochodne zwłóknienie mięśnia sercowego
(w przypadku długoletniej choroby wieńcowej);
II
V2
III
V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6
Rycina 2.
bytej martwicy. Zespoły QRS są wąskie, więc można po-
szukiwać patologicznych załamków Q. Widać załamek Q
w odprowadzeniu aVL, ale nie ma takich załamków
w odprowadzeniu I, zatem należy poczekać z wnioskami
na wyniki pomiaru stężenia troponin.
Postępowanie będzie zależało od tego, czy oznaczenie
troponin potwierdzi ostry zespół wieńcowy. Niezależnie
od wyniku pacjent wymaga hospitalizacji na oddziale in-
tensywnej terapii, ze względu na blok III° z objawami kli-
nicznymi. Niezależnie od przyczyny bloku chory wyma-
ga czasowej stymulacji. Nawet jeżeli badania biochemicz-
ne nie potwierdzą ostrej martwicy, należy je po kilku go-
dzinach powtórzyć, podobnie jak badanie EKG.
Jeżeli badanie wykaże podwyższone markery martwi-
cy mięśnia sercowego, pacjenta trzeba potraktować jak
osobę z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego, włą-
czyć standardowe leczenie (uwzględniając zarówno wska-
zania, jak i przeciwwskazania) oraz w trybie pilnym wy-
konać koronarografię i jednocześnie angioplastykę (jeśli to
możliwe, biorąc pod uwagę anatomię naczynia, możliwość
wykonania plastyki i implantacji stentu).
Jak postępować w związku z obecnymi zaburzeniami
przewodzenia? Podstawowe nieprawidłowości przewo-
dzenia związane z ostrym zawałem serca to bloki przedsion-
kowo-komorowe oraz śródkomorowe zaburzenia przewo-
dzenia. Są one wynikiem zaburzenia równowagi autono-
micznej, niedokrwienia i martwicy struktur przewodzą-
cych. Dzięki nowym metodom leczenia, stosowanym
w ostrym zespole wieńcowym, zmalała częstość bloków
106
www.chsin.viamedica.pl
Dominika Pyszno-Prokopowicz, Rafał Baranowski,
Blok przedsionkowo-komorowy
Tabela 1. Zalecenia dotyczące stałej stymulacji serca w przypadku utrzymujących się zaburzeń przewodzenia
(> 14 dni), związanych przyczynowo z ostrym zawałem serca
Wskazania kliniczne
Klasa zalecenia
Poziom wiarygodności
Przetrwały blok przedsionkowo-komorowy III°, poprzedzony lub nie zaburzeniami
Klasa I
B
przewodzenia śródkomorowego
Przetrwały blok przedsionkowo-komorowy II° typu Mobitz II, w skojarzeniu
z blokiem odnogi pęczka Hisa, niezależnie od wydłużenia odstępu PR
Przemijający blok przedsionkowo-komorowy III° lub II° typu Mobitz II, w skojarzeniu
z nowym blokiem odnogi pęczka Hisa
Przemijający blok przedsionkowo-komorowy II° lub III°
Klasa III
B
bez bloku odnogi pęczka Hisa
Nowy lub obecny przy przyjęciu do szpitala blok przedniej wiązki
lewej odnogi pęczka Hisa
Przetrwały blok przedsionkowo-komorowy I°
Źródło: Wytyczne dotyczące stymulacji serca i resynchronizacji. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. stymulacji serca i resynchroniza-
cji we współpracy z Europejskim Towarzystwem Rytmu Serca.
Kardiol. Pol.
2007; 65: 1449–1486 (niniejsze zalecenia są tłumaczeniem oryginalnego tekstu dokona-
nym za zgodą ESC, opublikowanego w
Eur. Heart J.
2007; 28: 2256–2295)
c) kardiomiopatie (skrobiawica, sarkoidoza, twardzina
serca);
d) zapalenie mięśnia sercowego;
e) zabiegi kardiochirurgiczne;
f) wrodzone bloki;
g) przejściowe bloki/napadowe bloki — jako przejaw
czynnościowych zaburzeń przewodzenia (niedo-
krwienie, hiperkaliemia, leki antyarytmiczne, leki psy-
chotropowe);
h) wzmożone napięcie nerwu błędnego (wyjątkowo).
U opisywanego chorego przede wszystkim należy wy-
kluczyć przyczyny usuwalne (pkt g). Pomoże w tym dokład-
nie zebrany wywiad (przyjmowane leki, czas wystąpienia
i rodzaj objawów) oraz badania dodatkowe (jonogram, po-
miar stężenia kreatyniny), czasami bywają niezbędne bada-
nia toksykologiczne (np. ze względu na przypadkowe lub
umyślne zatrucie lekami). Jeżeli wykluczy się przyczyny
odwracalne, to najprawdopodobniej przyczyną bloku są
schorzenia zawarte w punktach a) i b). Diagnostykę uzupeł-
ni oczywiście badanie echokardiograficzne.
Zalecenia dotyczące stymulacji w nabytych zaburze-
niach przewodnictwa przedsionkowo-komorowego są
następujące:
•
stymulację
zaleca się
u chorych z blokiem AV III° i II°
(Mobitz I i II):
— współistniejącym z chorobami nerwowo-mięśnio-
wymi (np. dystrofią mięśniową miotoniczną, zespo-
łem Kearnsa i Sayre’a itd.) (klasa zaleceń I/poziom
wiarygodności B);
— przewlekłym przebiegającym z objawami podmio-
towymi (I/C);
— po przezskórnej ablacji łącza przedsionkowo-komo-
rowego (I/C);
— po operacji zastawkowej, jeśli nie oczekuje się ustą-
pienia bloku (I/C);
•
stymulację
należy rozważyć
u chorych:
— z bezobjawowym blokiem AV III° i II° (Mobitz I
[
umiejscowionym poniżej węzła AV — przyp. red.
] i II
[IIa/C]);
— z trwałym blokiem AV I° z objawami podmiotowy-
mi (IIa/C);
•
można rozważyć
u pacjentów z blokiem AV I° i choro-
bami nerwowo-mięśniowymi (np. dystrofią mięśniową
miotoniczną, zespołem Kearnsa i Sayre’a) (IIb/B).
Nie zaleca się stymulacji serca u chorych:
•
z bezobjawowym blokiem AV I° (III/C);
•
z bezobjawowym blokiem AV II° typu Mobitz I z blo-
kiem przewodzenia powyżej pęczka Hisa (III/C);
•
jeśli oczekuje się ustąpienia bloku AV (III/C).
Posumowanie
Przy założeniu, że przyczyną bloku u 66-letniej osoby
są zmiany degeneracyjne w układzie bodźco-przewodzą-
cym serca o charakterze postępującym, a przy tym dodat-
kowo obserwuje się objawy kliniczne będące następstwem
zaburzeń przewodzenia, istnieją wskazania do implanta-
cji układu stymulującego serce i jest to I klasa zaleceń
z poziomem wiarygodności C.
Opracowano na podstawie: D. Mukherjee. ECG Cases pocket. Börm Bruckmeier Publishing, Hermosa Beach 2006: 74–75, 94–95
107
www.chsin.viamedica.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]